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示談交渉 後遺障害

病状固定とは?病状固定と言われたら

投稿日:2018年2月11日 更新日:

ウサギ
加害者側の保険会社から、症状固定じゃないかといわれたんだけれど、症状固定ってどんな症状の事なの?

症状がまだ残っていても、症状固定と言われたら、納得してしまっても良いのかな?

シカ
症状固定とは、その症状が良くも悪くもならない状態となってしまった状態のことを呼ぶんだ。

たとえ、任意保険会社から症状固定を促されても、そのまま承諾してしまってはいけないよ。

今回は、症状固定はいつになるのか、誰が判断する事になるのかなど、詳しく見ていこう。

交通事故後、一定期間入院や通院をして治療を続けていると「症状固定」したと言われる時点が訪れます。

症状固定は、交通事故の損害賠償請求において、非常に重要なポイントです。

事故に遭った方は、本当は症状固定していないのに、治療を途中で辞めてしまう方が多いので、注意が必要です。

今回は、「症状固定」と「症状固定」と言われたときの正しい対応方法について、解説します。

症状固定とは

症状固定とは、一般的に、それ以上治療を継続しても、症状が改善しなくなった状態です。

怪我や病気をすると、治療を受けるものですが、ある程度治療期間を継続すると、あとはいくら治療を受けても改善が見られなくなる時点が来ます。

それが、症状固定のタイミングです。

そして、症状固定時に残っている症状が「後遺症」ないし「後遺障害」です。

交通事故に遭って自賠責保険から後遺障害認定を受けるときにも、症状固定時を基準として判断します。

交通事故で適切な賠償額の支払いを受けるためには後遺障害の認定を受けることが非常に重要ですから、症状固定時は、交通事故被害者にとって非常に大切なポイントとなります。

ただ、症状固定と言うとき、純粋に医学的な意味での「症状固定」と、法律的な「症状固定」が異なるケースがあります。

以下で、どのようなことなのか、見ていきましょう。

医学的に見る症状固定とは

ウサギ
医学的には症状固定は、誰が判断する事になるの?

自分で症状が変わらないと感じたら、医師に伝えれば良いのかな?

シカ
症状固定は、診断をしている医師が判断する事になるんだよ。

自分自身では医師に症状を伝えるだけとなるんだ。

症状固定の判断は急ぐ必要はないから納得いくまで治療をしよう。

医学的な「症状固定」とは、本来の症状固定です。

純粋に、「それ以上治療を継続しても症状が改善しなくなった時期」です。

症状固定したら、基本的にそれ以上治療を続けても意味がありませんが、患者が望めば病院は対応してくれますし、症状固定後に通院したからと言って、病院から追い返されるようなことはありません。

法律上の症状固定とは

ウサギ
なんで保険会社は、症状固定を急ぐの?
シカ
症状固定となった場合、その後の治療費を支払う必要がなくなるからなんだ。

だけど、症状が残っている場合には、その後の後遺症等級認定にも関わってくるから、医師にしっかりと症状を伝える事が大切だよ。

交通事故の損害賠償金額で問題になる「症状固定」は、主に法律的な意味での症状固定です。

以下で、どのようなことなのか、説明します。

症状固定の前後で賠償金の種類が変わる

症状固定は、交通事故の損害賠償金の種類が転換する時期です。

つまり、症状固定前に発生する損害と、症状固定後に発生する(または認定される)損害が異なるのです。

いったん症状固定してしまったら、症状固定前に発生する種類の損害は、それ以上発生しなくなってしまいます。

また、症状固定したら、速やかに症状固定後に認定される種類の損害についての対応をしなければなりません。

以下で、それぞれがどのような損害なのか、説明します。

症状固定前の損害

ウサギ
症状固定となる前に決まってくる損害賠償金にはどんな種類があるの?
シカ
治療費や、休業損害が主な賠償金となるね

詳しく見ていこう。

症状固定前の損害は、以下のようなものです。

  • 治療費
  • 付添看護費
  • 入院雑費
  • 通院交通費
  • 休業損害
  • 入通院慰謝料
  • 器具・装具の費用
  • 葬儀費用(死亡事案の場合)

これを見ると分かりますが、症状固定前に発生する損害は、ほとんどが「積極損害」と呼ばれるものです。

積極損害とは、被害者が実際に支出しなければならない費用に該当する損害です。

上記の費用は、基本的に症状固定時までの分しか認められません。

治療費について

症状固定前の損害で重要となってくるのが、治療費です。

いったん症状固定してしまったら、症状固定後に被害者が自主的に治療やリハビリを継続したとしても、その分の費用を相手に請求することができなくなってしまいます

同時に、通院交通費や付添看護費用などの治療関係費についても、認められなくなります。

そこで、交通事故後、症状固定が問題となったときには「本当に治療を終えて良いのか」を慎重に判断しなければなりません。

症状固定時期を急いで、本来ならまだ治療が必要な時点で治療を辞めてしまうと、治療が中途半端になって、身体に大きな障害が残ることになってしまいかねません。

入通院慰謝料について

もう1つ、重要なのが「入通院慰謝料」です。

入通院慰謝料は、交通事故によって入通院しなければならないことによって発生する慰謝料です。

これは、交通事故後「症状固定までに入通院した期間」に応じて支払われます。

つまり、症状固定するまでの期間が長ければ長いほど、入通院慰謝料は高額になるのです。

そこで、本来より早期に「症状固定」してしまったら、治療費を払ってもらえないだけではなく、入通院慰謝料まで減額されてしまうことになります。

症状固定後の損害

ウサギ
じゃあ、症状固定となった後には、どんな損害金が発生する事になるの?
シカ
後遺障害慰謝料や、逸失利益などの賠償金が発生するんだ。

症状固定後の賠償金についても、詳しく説明するね。

次に、症状固定後の損害を見てみましょう。

  • 後遺障害逸失利益
  • 後遺障害慰謝料
  • 将来介護費
  • 将来の治療費
  • 将来の器具・装具費用

後遺障害逸失利益と後遺障害慰謝料が重要

ここで重要なのは「後遺障害逸失利益」と「後遺障害慰謝料」です。

これらは2つとも、交通事故で「後遺障害等級認定」を受けたときに認められる損害です。

そして、後遺障害とは、症状固定時に残っている症状について認められるので、症状固定後にしか後遺障害診断書は作成されませんし、後遺障害等級認定請求もできません

反対に言うと、交通事故後治療を継続して「症状固定」したら、速やかに後遺障害等級認定手続きを進める必要があります。

また、適切に高い等級の後遺障害認定を受けるためには、通院時からさまざまなことに注意しておく必要があります。

後遺障害認定を受ける方法には、事前認定と、被害者請求の2種類があります。

後遺障害認定については、「後遺障害認定を受けたい場合」で詳しく記載しています。

休業損害が逸失利益に変わる?

症状固定前と症状固定後を比べると、症状固定前には休業損害が認められており、症状固定後は逸失利益が認められることに気づくはずです。

休業損害も逸失利益も、どちらも交通事故によって得られなくなってしまった収入のことです。

ただ、症状固定前には休業損害、症状固定後には逸失利益という形で認められます。

この2つは、何が違うのでしょうか?

休業損害と逸失利益の違い

それは、「現実に発生した損害か、将来の損害か」という違いです。

休業損害の場合、実際に交通事故によって休業していることが前提なので、既に、現実に発生している損害です。

これに対し、逸失利益は、将来の就労可能年齢までに得られなくなってしまった収入です。

将来のものなので、まだ発生していません。

そこで、計算方法も推定計算のような形になります。

また、休業損害は働いている人や主婦であれば、どのようなケースでも認められますが、後遺障害逸失利益は、後遺障害認定を受けないと認められない、という違いがあります。

後遺障害認定の重要性

逸失利益は、平均就労年数(一般的には67歳)までの分が認められるので、休業損害よりも高額になることが普通です。

等級が上がると、後遺障害逸失利益だけでも1億円を超えるケースもあります。

もちろん、慰謝料より高額です。

このように、交通事故で高額な賠償金を獲得したいなら、逸失利益は非常に大きな要素となってくるので、症状固定時に何らかの後遺症が残っていたら、後遺障害認定を受けることが非常に重要となるのです。

将来介護費とは

症状固定後に発生する損害として、将来介護費用もあります。

これも、非常に重要な損害です。

将来介護費用とは、交通事故で介護を必要とする状態になってしまったケースにおいて必要となる、将来の介護費用です。

たとえば、遷延性意識障害(いわゆる植物状態)となったケースや高次脳機能障害で自分では物事の所作が困難になったケース、四肢麻痺のケースなどで要介護と認められます。

このような事案では、被害者には基本的に死亡するまでの期間の介護が必要となるので、そういった将来にわたる介護費用を加害者に請求することができるのです。

将来介護費用は、一般的に「症状固定時の平均余命」までの分が認められます。

平均余命とは、「その年齢の人が、平均的にあと何年生きるか」ということであり、平均寿命とは異なります。

また、平均余命を判断するのは「症状固定時」の年齢であり、交通事故時の年齢ではありません。

症状固定までに時間がかかったケースなどでは注意が必要です。

将来治療費を請求できるケース

次に、症状固定後に問題となりやすい損害が、将来治療費です。

将来治療費とは、「症状固定後に治療を受けたときに発生する治療費」のことです。

このようなことを聞くと「さっきと言っていることが違う」と思われるかも知れません。

確かに、先ほどは「治療費は、症状固定までの分しか請求できない」とご説明しました。

しかし、これは、あくまで原則であり、ケースによっては、例外的に将来治療費を請求できることがあるのです。

将来治療費を請求できるのは、以下のようなケースです。

治療を継続しないと症状が悪化するケース

1つは、症状固定後も治療を継続しないと、症状が悪化してしまうケースです。

一応、症状が改善しなくなったので症状固定しているけれども、リハビリを継続することによって状態を維持しているのであり、やめると悪化してしまうというケースがあります。

そのような場合には、症状固定後の治療費も、交通事故によって発生した(因果関係がある)と認められるので、症状固定後の治療費の請求ができます。

手術などの処置が必要なケース

いったんは症状固定したけれども、将来再度の手術が必要になるケースがあります。

そのような場合、手術費用とそれに伴う入院費用、付添看護費用や入院雑費などの費用が認められます。

症状固定は誰が判断するのか

ウサギ
症状固定となるタイミングはきまっているの?
シカ
症状によって、症状固定になる時期の目安はあるんだけれど、人によって症状は全く同じではないから、医師が患者の状態をチェックして判断する事になるんだよ。

以上のように、症状固定時は、交通事故の損害賠償において非常に重要な時点です。

このタイミングは、一体誰がどのようにして判断しているのでしょうか?

ここでキーとなるのが、医師と保険会社です。

医学的な症状固定を判断する人

まず、医学的な意味での純粋な症状固定時を判断するのは、担当している医師です。

症状固定はそもそも医学的な判断ですから、当然のことと言えます。

法律的な症状固定を判断する人

それでは、法律的な症状固定は、誰が判断するのでしょうか?

これについても、本来であれば医師であるべきです。

法律的な症状固定というのは、損害賠償の種類や計算方法が変わってくるタイミングという意味合いであり、「医学的な症状固定時と法律的な症状固定の時期をずらすべき」という根拠は何もないからです。

ところが、実際には、医学的な症状固定前に、加害者の保険会社の方から「そろそろ症状固定」と言われてしまうことがあるので、注意が必要です。

そのようなとき、保険会社は、医学的な根拠を持って「症状固定」と言っているわけではないケースが多いのです。

医師に意見照会しているわけでもありません。

実際には、被害者の通院期間が長引くと、保険会社の負担額が増えてしまうので、できるだけ減らすために「そろそろ症状固定した」と言っているだけであることが多いです。

たとえば「打撲なら1ヶ月、むちうちなら3ヶ月、骨折なら6ヶ月で症状固定」というマニュアルがあり、それに従って被害者に症状固定を打診してくる保険会社などもあると言われています。

そこで、このような症状固定時期についての打診を受けたとき、保険会社の言うままに症状固定を認めて治療を辞めてしまうと、大きな損害を受けることになります。

症状固定時期に納得できない場合の対処方法

ウサギ
まだ症状固定となっていないのに、症状固定といわれてしまったらどうしたら良いの?
シカ
医師に相談して、まだ症状固定になっていないという事を伝えてみよう。

納得できない場合には、セカンドオピニオンを利用する事も良いね。

医師や保険会社から「症状固定」と言われたり、自分では症状固定していると思うのにいつまでたっても症状固定しなかったりして、症状固定時期に納得できない場合の対処方法を、ご紹介します。

医師から症状固定と言われた場合

まずは、医師から症状固定と言われて納得できないケースです。

たとえば、自分ではまだ痛みなどの症状が残っているのに「症状固定」と言われて、治療してもらえなくなったら困る、というケースがあります。

このような場合、まずは、「まだ、辛い症状が残っている」と言って、治療を継続したい意思を伝えましょう

具体的に、どのような症状が残っているのかについてもきちんと説明します。

そして、その症状は、本当に改善しないものなのか、改善しないとしたらどうしたら良いのか、医師と相談すべきです。

もし、医師の対応や判断にどうしても納得できない場合には、別の病院にかかってセカンドオピニオンをもらうのも1つの方法です。

別の病院では「まだ症状固定しないで、治療を続けるべき」と言ってもらえたり有効な治療方法がありそうだったりしたら、転院して治療を続ける方法があります(その場合、症状固定はせずに、通院を継続します)

医師が症状固定と言ってくれないとき

反対に、医師が症状固定したと言ってくれないので、患者が悩むケースがあります。

いつまで治療しなければならないのか?と思うのです。

このようなときには医師にはっきりと「いつ頃症状固定しますか?」と聞いてみましょう。

すると、だいたいの見込みを伝えてくれます。

また、焦る気持ちは分かりますが、交通事故後の通院期間はじっくりとった方が患者の利益になりますので、焦らずに、医師とよく相談しながら治療を継続していった方が良いです。

保険会社から症状固定と言われたら

次に、保険会社から症状固定と言われて納得できないケースについて、見てみましょう。

先にも述べましたが、保険会社は、特段の根拠があって「症状固定」と言っているわけではありません。

そこで、担当医師に症状固定時期を確認する方法がベストです。

医師が「まだ症状固定していない」と判断しているのに、保険会社が症状固定時と決めつけることはできないからです。

ときには、医師が症状固定していないと言っていても、保険会社が強硬に治療費を打ち切ってしまうケースもあります。

そのようなときには、被害者の健康保険に切り替えて、治療費を負担しながら通院を継続しましょう。

被害者が立て替えた治療費については、後に示談交渉が成立するときに、まとめて加害者に支払い請求することができます。

怪我によって異なる症状固定に適切な時期

ウサギ
後遺障害部分が1つではない場合には、症状ごとに、後遺障害認定の請求をしなければいけないの?
シカ
複数の症状がある場合には、全ての症状が症状固定となってから、後遺障害認定を請求しよう。

複数の症状が残っていると、その分後遺障害認定の等級が上がりやすいんだよ。

交通事故に遭ったとき、複数の後遺障害が残るケースがあります。

たとえば、顔に醜状痕が残るとともに、骨折をしたので腕に可動域制限や変形障害が残ったとします。

その場合、顔の醜状痕については比較的早期に症状固定しても、腕のケガの方はなかなか治療が終わらないということもあるでしょう。

このように、症状によって、症状固定時期が異なる場合には、どのようにして後遺障害認定請求をしたら良いのでしょうか?

11つの後遺障害についてばらばらの時期に後遺障害認定請求をするのか、後の後遺症が症状固定するまで待って、まとめて後遺障害の認定請求をすべきなのかが問題です。

基本的には、後の後遺症が症状固定するまで待って、まとめて後遺障害認定請求すべきです。

何度も請求するのが手間ということもありますし、後遺障害には「併合認定」という制度があるからです。

併合認定とは、複数の後遺障害等級に該当するときに、合わせてより上の等級が認定されることです。

すなわち、後遺障害が複数ある場合には、11つの等級より上の等級が認定される可能性があるということです。

そこで、複数の後遺障害があるなら、一緒に認定申請をして、併合認定を受けた方が、より正確に高い等級の認定を受けやすくなります。

まとめ

ウサギ
保険会社に、治療打ち切りや、症状固定と言われた場合でも、医師が症状固定と言わなければ、継続して治療を行う事が大切なんだね!
シカ
後遺症が残ってしまう場合、その後もその症状と付き合って生きていかなければいけないわけだから、もらうべき保険金はしっかりと受け取る事ができるように、弁護士に相談しよう。

以上のように、交通事故の症状固定時期は、交通事故被害者にとって非常に重要な時点です。

症状固定時期の判断1つで、後遺障害認定を受けられるかどうかの結論が変わってしまうケースもあります。

症状固定のことで分からないことがあったり、納得できないことがあったりしたら、妥協するのではなく、交通事故トラブルに注力している弁護士に相談することをお勧めします。

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福谷陽子

福谷陽子

元弁護士・ライター。京都大学在学中に司法試験に合格し、弁護士として約10年間活動。うち7年間は独立開業して事務所の運営を行う。実務においては交通事故案件を多数担当し、示談交渉のみならず訴訟案件も含め、多くの事件に関与し解決。現在はライターとして、法律関係の記事を執筆している。■交通事故示談交渉の森閲覧者へのメッセージ:「交通事故に遭うと、今までのように仕事を続けられなくなったり相手の保険会社の言い分に納得できなかったりして、被害者の方はさまざまなストレスを抱えておられると思います。そんなとき、助けになるのは正確な法律知識とサポートしてくれる専門家です。まずは交通事故の賠償金計算方法や示談交渉の流れなどの基本知識を身に付けて、相手と対等に交渉できるようになりましょう。お一人で悩んでいるとどんどん精神的にも追い詰められてしまいます。専門家に話を聞いてもらうだけで楽になることも多いので、悩んでおられるなら一度弁護士に相談してみると良いと思いますよ。」

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